Finasterida, dutasterida e saw palmetto são frequentemente colocados na mesma conversa, mas possuem níveis de evidência e potência terapêutica diferentes.
Neste artigo, a proposta não é dizer qual medicamento você “deve” tomar. É colocar alguns números de estudos científicos lado a lado, explicando suas limitações, para que a decisão terapêutica possa ser discutida de maneira mais objetiva.
Para isso, vamos usar três trabalhos como base:
- Rossi et al., 2012: comparação entre finasterida 1 mg/dia e saw palmetto 320 mg/dia, durante 24 meses;
- Gubelin Harcha et al., 2014: estudo randomizado com 917 homens, comparando diferentes doses de dutasterida, finasterida 1 mg/dia e placebo, durante 24 semanas;
- Agbabiaka et al., 2009: revisão sistemática sobre a segurança da Serenoa repens, ou saw palmetto.
É importante entender desde o início que não existe um único estudo comparando finasterida, dutasterida e saw palmetto nas mesmas condições e durante o mesmo período. Portanto, os números não devem ser tratados como se viessem de uma grande competição direta entre os três.
Primeiro: o que significa “controlar” a calvície?
Quando avaliamos um tratamento para alopecia androgenética, existem pelo menos três resultados possíveis:
1. Melhorar: o paciente apresenta ganho capilar perceptível.
2. Estabilizar: não há um grande ganho de cabelo, mas a progressão da calvície é interrompida ou desacelerada.
3. Piorar: a alopecia continua progredindo apesar do tratamento.
Essa distinção é importante porque, em uma doença progressiva como a AAG, manter o cabelo que o paciente ainda possui já pode representar um resultado terapêutico relevante.
Saw palmetto 320 mg versus finasterida 1 mg: o estudo de dois anos
Um estudo particularmente interessante foi publicado por Rossi e colaboradores em 2012.
Cem homens com alopecia androgenética leve a moderada participaram da pesquisa. Cinquenta receberam:
finasterida 1 mg por dia
e cinquenta receberam:
Serenoa repens, ou saw palmetto, 320 mg por dia.
O acompanhamento durou 24 meses.
Os resultados são bastante didáticos:
| Resultado após 24 meses | Finasterida 1 mg/dia | Saw palmetto 320 mg/dia |
| Melhora | 68% | 38% |
| Estabilização | 22% | 52% |
| Piora | 10% | 10% |
| Melhora + estabilização | 90% | 90% |
Aqui existe uma informação interessante.
Nos dois grupos, aproximadamente 90% dos participantes não apresentaram progressão da doença durante o período observado.
Mas a maneira como esse controle aconteceu foi diferente.
Com a finasterida, predominou a melhora clínica: 68% apresentaram melhora.
Com o saw palmetto, predominou a estabilização: 52% ficaram estáveis, enquanto 38% melhoraram.
Em outras palavras, neste estudo específico:
a finasterida apresentou maior probabilidade de produzir ganho capilar, enquanto o saw palmetto mostrou uma participação maior na estabilização do quadro.
Isso é diferente de dizer que os dois tratamentos possuem a mesma eficácia.
Os dois apresentaram 90% de pacientes classificados como “melhora + estabilidade”, mas a proporção que realmente apresentou melhora visível foi quase 1,8 vez maior com finasterida: 68% versus 38%.
E quando colocamos a dutasterida nessa comparação?
Aqui precisamos mudar de estudo.
Gubelin Harcha e colaboradores realizaram um grande ensaio clínico randomizado envolvendo 917 homens entre 20 e 50 anos com alopecia androgenética.
Eles foram distribuídos entre cinco grupos:
- placebo;
- dutasterida 0,02 mg/dia;
- dutasterida 0,1 mg/dia;
- dutasterida 0,5 mg/dia;
- finasterida 1 mg/dia.
O tratamento durou 24 semanas.
A dutasterida apresentou uma resposta dose-dependente, e a dose de 0,5 mg/dia foi superior à finasterida 1 mg/dia em vários desfechos.
O estudo encontrou superioridade da dutasterida 0,5 mg em:
- contagem capilar;
- espessura dos fios;
- avaliação fotográfica do crescimento capilar, especialmente na região frontal.
Contagem de cabelos após 24 semanas
Na área-alvo de 2,54 cm de diâmetro, a variação média aproximada foi:
| Tratamento | Mudança na contagem capilar |
| Placebo | −4,9 cabelos |
| Finasterida 1 mg/dia | +56,5 cabelos |
| Dutasterida 0,5 mg/dia | +89,6 cabelos |
Ou seja, no período de seis meses analisado, a dutasterida 0,5 mg apresentou um ganho absoluto maior que a finasterida 1 mg.
Isso não significa que todo paciente que toma dutasterida ganhará exatamente 89 cabelos. Trata-se da média observada naquela área padronizada de avaliação do estudo.
E visualmente: quantos pacientes melhoraram?
O estudo também utilizou avaliação fotográfica.
Quando somamos os pacientes classificados como apresentando aumento discreto, moderado ou importante de cabelo, temos:
Região do vértex
- Dutasterida 0,5 mg/dia: 78%
- Finasterida 1 mg/dia: 73%
Região frontal/superior
- Dutasterida 0,5 mg/dia: 72%
- Finasterida 1 mg/dia: 62%
Na região frontal, por exemplo, entre os pacientes avaliados:
Dutasterida 0,5 mg
- 39% tiveram melhora discreta;
- 26% melhora moderada;
- 7% melhora importante.
Total: 72% com algum grau de melhora.
Finasterida 1 mg
- 38% melhora discreta;
- 22% moderada;
- 2% importante.
Total: 62% com algum grau de melhora.
É importante não colocar esses números diretamente ao lado dos 68% e 38% do estudo de Rossi como se fossem exatamente o mesmo desfecho.
Os estudos utilizaram metodologias diferentes e, principalmente, períodos muito diferentes:
Rossi: 24 meses.
Gubelin Harcha: 24 semanas.
Mas e os efeitos adversos sexuais?
Essa costuma ser a principal preocupação dos homens que consideram utilizar finasterida ou dutasterida.
E justamente aqui o estudo de Gubelin Harcha é particularmente interessante, porque finasterida, dutasterida e placebo foram avaliados dentro do mesmo ensaio clínico.
Qualquer evento adverso sexual
Durante as 24 semanas:
| Grupo | Pacientes com EA sexual |
| Placebo | 6,6% |
| Dutasterida 0,5 mg/dia | 10,3% |
| Finasterida 1 mg/dia | 13,4% |
Esse resultado traz duas informações importantes.
Primeiro:
efeitos sexuais também apareceram entre homens que estavam tomando placebo.
Foram 6,6% dos participantes.
Segundo:
apesar de a dutasterida promover uma inibição mais intensa da 5-alfa-redutase, neste estudo ela não apresentou uma frequência maior de eventos adversos sexuais do que a finasterida.
Na realidade, numericamente:
dutasterida: 10,3%
versus
finasterida: 13,4%.
Entretanto, isso não significa que o estudo tenha demonstrado que dutasterida é mais segura sexualmente que finasterida. O trabalho não foi desenhado para demonstrar superioridade entre elas nesse aspecto, e os autores consideraram os eventos adversos globalmente semelhantes entre os grupos.
Quais foram os efeitos sexuais relatados?
Quando analisamos separadamente:
| Evento | Placebo | Finasterida 1 mg | Dutasterida 0,5 mg |
| Qualquer EA sexual | 6,6% | 13,4% | 10,3% |
| Alteração da libido | 1,7% | 6,7% | 4,9% |
| Disfunção erétil/impotência | 3,9% | 6,1% | 5,4% |
| Distúrbios ejaculatórios | 3,3% | 3,9% | 3,3% |
| Aumento mamário | 0% | 0,6% | 0,5% |
Observe algo importante: esses percentuais não devem ser somados para tentar calcular o total.
Um mesmo participante poderia apresentar, por exemplo, redução da libido e disfunção erétil e aparecer em mais de uma categoria.
Por isso, o dado correto para “qualquer evento adverso sexual” continua sendo:
6,6% no placebo
10,3% na dutasterida
13,4% na finasterida.
Então o risco é real ou é apenas “psicológico”?
Os números não sustentam nenhum dos extremos.
Não seria correto afirmar que os efeitos adversos sexuais são “apenas psicológicos”, porque eles foram mais frequentes nos grupos que receberam os medicamentos ativos do que no placebo.
Por outro lado, também não é correto transmitir ao paciente a impressão de que disfunção sexual será uma consequência inevitável do tratamento.
No estudo de Gubelin Harcha:
86,6% dos homens que receberam finasterida não apresentaram os eventos sexuais agrupados nessa categoria, e 89,7% dos que receberam dutasterida também não apresentaram durante as 24 semanas.
Até mesmo entre os pacientes que receberam placebo, 6,6% relataram eventos dessa natureza.
A interpretação clínica precisa ser individualizada.
E o saw palmetto? Ele realmente apresenta menos efeitos adversos?
A Serenoa repens, popularmente conhecida como saw palmetto, é um fitoterápico com atividade relacionada à via androgênica e é frequentemente procurado por homens que desejam uma estratégia mais conservadora.
Para avaliar sua segurança, é interessante observar a revisão sistemática de Agbabiaka e colaboradores, publicada em 2009.
Os autores analisaram 40 publicações, incluindo:
- 26 ensaios clínicos randomizados;
- 4 estudos controlados não randomizados;
- 6 estudos não controlados;
- 4 relatos ou séries de casos.
De forma geral, os eventos adversos associados à Serenoa repens foram considerados leves, infrequentes e semelhantes aos observados com placebo.
Os eventos mais frequentemente relatados foram:
- dor abdominal;
- diarreia;
- náusea;
- fadiga;
- cefaleia;
- diminuição da libido;
- rinite.
Os sintomas gastrointestinais aparecem com frequência entre os relatos.
A revisão concluiu que a Serenoa repens foi, de maneira geral, bem tolerada pela maioria dos usuários, e os eventos relatados eram predominantemente reversíveis e de baixa gravidade.
Um cuidado importante ao comparar saw palmetto com placebo
Não podemos escrever algo como:
“saw palmetto causa X% de efeitos sexuais enquanto finasterida causa 13,4%”
usando esses três trabalhos.
Isso seria metodologicamente incorreto.
O motivo é que a revisão de Agbabiaka avaliou diferentes estudos e populações, muitos deles relacionados a sintomas urinários e hiperplasia prostática, e não fornece um único percentual robusto de eventos sexuais especificamente para homens jovens com AAG usando saw palmetto 320 mg/dia.
Portanto, a conclusão mais adequada é:
o saw palmetto apresenta, no conjunto das evidências avaliadas nessa revisão, um perfil de tolerabilidade geralmente favorável e eventos adversos semelhantes aos do placebo, mas não dispomos nesses três artigos de um percentual de risco sexual diretamente comparável aos 6,6%, 10,3% e 13,4% do estudo de Gubelin Harcha.
Colocando benefício e risco lado a lado
Podemos resumir os dados abordados neste artigo da seguinte forma:
| Saw palmetto 320 mg/dia | Finasterida 1 mg/dia | Dutasterida 0,5 mg/dia | |
| Melhora no estudo de Rossi, 24 meses | 38% | 68% | — |
| Estabilização no estudo de Rossi | 52% | 22% | — |
| Piora no estudo de Rossi | 10% | 10% | — |
| Alguma melhora fotográfica no vértex, Gubelin | — | 73% | 78% |
| Alguma melhora frontal, Gubelin | — | 62% | 72% |
| EA sexuais, Gubelin | — | 13,4% | 10,3% |
| EA sexuais do placebo, Gubelin | — | 6,6% | 6,6%* |
| Perfil geral de segurança | geralmente favorável; principalmente eventos leves | eventos sexuais possíveis | eventos sexuais possíveis |
* O placebo é um único braço de comparação do estudo, não um placebo específico para cada medicamento.
Essa tabela não transforma os três estudos em um único ensaio clínico. Ela serve apenas para organizar os números que cada publicação encontrou.
Então qual tratamento “vale mais a pena”?
Essa pergunta não possui uma resposta universal.
Para um paciente cuja principal prioridade seja maximizar a chance de recuperação capilar, os dados disponíveis mostram maior eficácia dos inibidores da 5-alfa-redutase, especialmente da dutasterida 0,5 mg, nos desfechos avaliados no estudo de Gubelin Harcha.
Já um paciente que tenha uma prioridade diferente pode considerar, junto ao médico, outras estratégias.
O estudo de Rossi é interessante porque mostra que o saw palmetto teve menor proporção de melhora do que a finasterida, mas uma proporção relevante de estabilização: 52% ficaram estáveis e outros 38% melhoraram durante os dois anos avaliados.
Isso pode tornar o fitoterápico uma alternativa interessante em determinados contextos, desde que o paciente compreenda que “natural” não significa necessariamente equivalente em eficácia a finasterida ou dutasterida.
E o tratamento da calvície não termina no bloqueio androgênico
A via androgênica, especialmente a ação da di-hidrotestosterona em folículos geneticamente suscetíveis, é central na alopecia androgenética masculina.
Mas tratar um paciente é diferente de simplesmente escolher uma molécula.
Na consulta, também precisamos avaliar fatores como:
- diagnóstico correto;
- grau e velocidade de progressão da alopecia;
- miniaturização folicular;
- inflamação e condições associadas do couro cabeludo;
- presença simultânea de eflúvio telógeno;
- estado nutricional quando houver suspeita clínica de deficiência;
- hábitos e estilo de vida;
- adesão ao tratamento;
- expectativas do paciente;
- tratamentos anteriores;
- tolerabilidade e perfil individual de risco.
Há ainda crescente investigação sobre mecanismos como estresse oxidativo, função mitocondrial, senescência celular, microambiente folicular e diferentes variantes genéticas na biologia da AAG. Esses mecanismos, entretanto, não foram o objeto dos três estudos analisados neste artigo.
Da mesma forma, hábitos saudáveis e hidratação adequada são relevantes para a saúde geral, mas não devemos apresentar simplesmente “beber mais água” como um tratamento comprovado para a alopecia androgenética.
Uma decisão baseada em números, não em medo
Talvez a informação mais importante desses estudos seja perceber que a discussão não precisa ser resumida a:
“finasterida faz mal”
versus
“finasterida não dá efeito colateral”.
As duas afirmações são simplificações.
No ensaio com 917 homens, eventos sexuais ocorreram em:
6,6% com placebo;
10,3% com dutasterida 0,5 mg;
13,4% com finasterida 1 mg.
Ao mesmo tempo, os medicamentos ativos apresentaram benefício capilar significativamente superior ao placebo, e a dutasterida 0,5 mg apresentou maior eficácia que a finasterida 1 mg em vários desfechos avaliados.
É isso que significa discutir risco-benefício.
O paciente precisa saber:
qual o benefício que pode esperar, qual o risco documentado, quais são suas prioridades e quais alternativas existem.
Por que o acompanhamento médico faz diferença?
Finasterida, dutasterida, saw palmetto ou qualquer outra estratégia não deveriam ser utilizados simplesmente porque “funcionou para alguém na internet”.
Antes de tratar é necessário confirmar que realmente se trata de alopecia androgenética e avaliar:
- padrão e extensão da miniaturização;
- atividade da doença;
- histórico clínico;
- medicamentos em uso;
- contraindicações;
- possíveis fatores associados;
- resposta ao tratamento ao longo do tempo.
Acompanhamento também permite documentar objetivamente a resposta, com fotografias padronizadas e tricoscopia, e ajustar a estratégia quando necessário.
Isso melhora a capacidade de distinguir uma percepção subjetiva de “não está funcionando” de uma verdadeira progressão da doença.
Conclusão
Nenhum desses números determina sozinho qual tratamento é adequado para uma pessoa.
Eles servem para algo mais importante: permitir uma conversa médica em que benefício, risco, expectativa e preferência do paciente possam ser colocados na mesma mesa.
A decisão terapêutica deve ser individualizada e feita após avaliação médica. Este conteúdo tem caráter educativo e não substitui consulta ou prescrição.
Fontes científicas
1. Rossi A, Mari E, Scarnò M, et al. Comparitive effectiveness of finasteride vs Serenoa repens in male androgenetic alopecia: a two-year study. International Journal of Immunopathology and Pharmacology. 2012;25(4):1167–1173. DOI: 10.1177/039463201202500435.
2. Gubelin Harcha W, Barboza Martínez J, Tsai TF, et al. A randomized, active- and placebo-controlled study of the efficacy and safety of different doses of dutasteride versus placebo and finasteride in the treatment of male subjects with androgenetic alopecia. Journal of the American Academy of Dermatology. 2014;70(3):489–498.e3. DOI: 10.1016/j.jaad.2013.10.049.
3. Agbabiaka TB, Pittler MH, Wider B, Ernst E. Serenoa repens (saw palmetto): a systematic review of adverse events. Drug Safety. 2009;32(8):637–647. DOI: 10.2165/00002018-200932080-00003.
